Уляна Лущик1, Віктор Новицький2, Ігор Бабій3, Надія Лущик4, Іванна Легка5 ЛУБ1, ВВ2, ІП3, НГ4, ІІ5, Чіка Онвука5
1-Науковий центр Істина-Верітас, Київ, Україна
2-Інститут математики, Київ, Україна
3-Клініка здорових судин, Київ, Україна
4-Медичний центр «Українські медичні інновації» Тернопіль, Україна
5- Центр трансферу технологій «Судини, мозок, нейрореабілітація», Маскат, Оман
Стаття в журналі Integrative Clinical Cardiology
Актуальність
Проблеми ефективної корекції та радикального вирішення серцево-судинних розладів залишаються актуальними і сьогодні не нові. Однак з Зростаючі показники статистики щодо лідерства серцево-судинної патології та її значного помолодшання (лінки на статистику ССЗ) свідчать про відсутність ефективного менеджменту у стратегії і тактиці боротьби з такими цими захворюваннями.
На сьогоднішній день маємо можна навести таку реальну оцінку зробленого та досягнених результатів для створення підґрунтя в ефективному вирішенні проблеми серцево-судинних розладів: за останні 20-30 років створено багато технологій для дослідження судинного русла – УЗД судин, МРТ в ангіорежимі; широко розробляються та застосовуються технології та прилади для корекції серцевих розладів – від численних технологій оцінки структури серця до коронарографії та коронарошунтування; успішно втілено в життя проекти нових галузей радикальної медицини – кардіохірургія, ангіохірургія, флебологія.
І водночас, незважаючи на найсучасніші технології судинної діагностики та ангіохірургії – неухильну світову першість в рейтингах захворюваності та смертності утримують серцево-судинні захворювання(лінк статистика ССЗ + стаття про ССЗ Оман). Це пояснюється тим, що розвиток та впровадження у лікувальну практику сучасних судинних технологій не встигають за неухильною тенденцією до прогресування та помолодшання серцево-судинних захворювань. Також ситуація і відображає певну прогалину в знаннях лікарів з ангіології та прикладної гемодинаміки, які необхідні для ефективного менеджменту судинних дизгемій.
Саме цей дисонанс свідчить про недостатність знань та необхідної аналітики при застосуванні нових технологічних можливостей візуалізації серцево-судинної системи на структурному (in vitro та in vivo) та функціональному рівні – in vivo.
Водночас наш майже 40-літній досвід дослідження судинних розладів та вдалих спроб їх корекції показав, що існує:
1/ великий пласт ще не досліджених гемодинамічних параметрів, які є важливими в процесах лікування. Водночас тривале ігнорування біомеханіки в медицині (книга Інтраселярна гіпертензія) призвело до надлишкового акцентування мислення лікарів на локальних моделях, зокрема, ендотеліальній дисфункції та клітинних метаморфозах, вигіднихого для маркетологічного просування фармбізнесу. та При цьому відбувається ігнорування системного підходу до вирішення проблем патології серцево-судинної системи як цілісної. В результаті лікарі не готові до логічного мислення категоріями механіки кровообігу та прикладної гідро- та гемодинаміки з проекцією на ССС як цілісну систему замкнених трубок.
2/ Також відчувається великий дефіцит знань лікарів, медпрацівників в галузі ангіології, прикладної гемодинаміки та гідродинаміки, аналітичної ангіокорекції, ангіотерапії, лікувального менеджменту на основі доказової медицини. Без розуміння глибини гемодинамічних законів та логіки патологічних та саногенних трансформацій в кровопостачанні органів та регіональних басейнів та перерозподілу об’єму крові між цими регіональними басейнами в закритійої єдиній системі сполучних трубок артеріального та венозного судинного русла – судинного кровопроводу, неможливе адекватне персоналізоване лікування та прогнозування позитивного результату лікування.
3/ Існує також нагальна потреба в розвитку судинних моніторингових технологій, які базувалися б на принципах доказової медициниі і давали б можливість відслідковували динаміку змін в лікувальному процес-менеджменті, вчасно б корегували відхилення від курсу саногенного відновлення кровопостачання в тому чи іншому регіональному басейні та логіку перерозподілу об’єму крові в різних судинних басейнах хворого організму з метою уникнення критичних ситуацій артеріальної гіпотонії, венозної гіпертензії, синдромів обкрадання та вираженої ішемізації в певних зонах васкуляризації мозку, кінцівок, внутрішніх органів і т.д.
Історичний аспект та нагальні проблеми в менеджменті судинних розладів.
1. Історичний аспект в менеджменті судинних розладів
Для початку спробуємо проаналізувати параметри гемодинаміки та технології, якими керуються сучасні лікарі та медперсонал в під час корекції серцево-судинної системи в критичних станах – артеріальний тиск, пульсовий тиск, пульс, а з методів – артеріальнао тонометрія, пульсоксиметрія, кардіомоніторинг, рідко не часто моніторинг емболів і, мабуть, все.
Вдало акцентуючи увагу на атеросклеротичні бляшки, їх розміри і локалізацію, протягом останніх 30 років, медична наука взагалі загубилася між трьох дубів – артерій, вен та гідродинаміки. Для багатьох лікарів венозна система залишається темою, недосяжною для розуміння і тому часто нехтується або возноситься в ранг підноситься до рівня непередбачених післяопераційних ускладнень як «феномен реактивної гіперемії» .
А врахуванням такого критерію, як рівень мікроциркуляції в оцінці стану кровопостачання органів та систем, просто нехтується. Натомість фармацевтичний бізнес успішно просуває тему ендотеліальної дисфункції та оксидантного стресу, загадково теоретизуючи на цю дану тему без реального висвітлення динаміки даного процесу in vivo.
Нове віяння в класифікації хвороб і віднесенні ССЗ до групи неінфекційних захворювань лише відволікає увагу науковців та лікарів від дослідження та усвідомлення глибини змін ССС в патогенезі інших хвороб на тлі судинних дизгемій – інфекційних, дегенеративних захворювань, фетальних вад та онкопатологій.
Таке ставлення до ангіології та ангіотерапії здебільшого можна пояснити свідомим відволіканням уваги лікарів від розуміння цієї СС патології, оскільки існує великий розрив між інформацією про ССС, яку лікарі отримують в навчальних програмах і реальним станом речей, який можна дослідити самостійно за допомогою сьогоднішньої медичної техніки і судинних інноваційних технологій. Потрібне лише розуміння цих глибинних процесів адекватного кровопостачання організму, на яких фактично тримається життєдіяльність всіх живих організмів.
Тому постулат «Кровообіг – це основа життєдіяльності організму» повинен бути донесений кожному лікарю та медпрацівнику на рівні догми.
Ангіологія як наука порівняно молода (їй лише близько 40 років) і це молодість можна пояснити проблемою з візуалізацією гемодинамічних систем в минулому столітті. Можливо в зв’язку з цим і сформувався певний стереотип мислення у деяких лікарів, що метаболізм первинний, а васкуляризація вторинна. Хоча з патогенетичної точки зору, загальновідомо, що серцево-судинна система забезпечує кровопостачання органів та систем і по артеріальному кров’яному руслу доставляє кисень та поживні речовини для тканинного і клітинного метаболізму, водночас виводячи через венозне русло вуглекислий газ та продукти метаболізму.
І чомусь ніхто з практичних лікарів не враховує того факту, як швидко рухається артеріальна кров в тому чи іншому басейні, наскільки виражені прояви венозного стазу і як це відображається на швидкості та якості оксигенації тканин та метаболічного обміну.
2. Позитивний результат лікування хворого як реалізація правильного діагностичного та персоналізованого предиктивного лікувального менеджменту на сучасному рівні медичних судинних технологій.
Медицина, як наука, постійно розвивається. Однак організм людини залишається ще до кінця не пізнаним, а підходи до лікування багатьох хвороб не знаходять адекватного рішення. Це все можна пояснити тим, що хворий організм живе за певною хаотичною логікою і хвороба проявляється певними непередбачуваними реакціями, нерідко парадоксальними, в живому, але патологічно зміненому організмі. Тому з роками в медицині виробився певний постулат – якщо ми отримуємо кінцевий позитивний результат лікування у вигляді одужання чи значного регресу наявної клінічної картини захворювання, ми говоримо про правильний стратегічний і тактичний підхід до конкретного випадку.
Якщо патологія організму в процесі лікування змінилася і організм вилікувався, то ми говоримо про саногенний вплив лікування і підтверджуємо думку, що наш патогенетичний підхід виявився правильним. Якщо ж такі випадки повторюються при певній тактиці лікування та в групі певної нозологічної одиниці – ми маємо сміливість робити припущення щодо патогенезу захворювання і тактики лікування. Тому незаперечні факти одужання хворих при певних нозологіях стають мірилом якості знань та умінь лікаря в медичному менеджменті хвороби та його мистецтві лікування, а глибокий аналіз історій успіху дозволяє створити нові діагностичні та лікувальні алгоритми.
Тому в усіх наукових теоретичних міркуваннях є лише єдиний арбітр істинності конкретної теорії – це вилікуваний хворий/група хворих завдяки індивідуальному підходу до лікування та прогнозування результату лікування.
В цьому і полягає прогрес науки та науково обгрунтованих підходів, коли на практиці ми змінюємо певні застарілі погляди, використовуючи доказову базу медичної науки(посилання на ), інструментальний моніторинг тих чи інших процесів, методи математичного моделювання в живих системах отримуємо позитивні результати лікування і можемо застосовувати їх в медичній практиці.
Тому сьогодні в медицині домінує персоніфікований, превентивний та предикативний підхід, який грунтується на методах доказової медицини.
З іншого боку, в час розвитку медичного права та зростання претензій хворих та їх родичів до медпрацівників щодо лікарської помилки, доказова база є надзвичайно важливою в арбітражі форс-мажорних ситуацій, коли організм хворого втратив певний рівень здоров’я і не в силі подолати ті чи інші критичні ситуації, а лікаря та мед заклад звинувачують у нездатності реанімувати хворого і т.п. Доказова база стану хворого на момент поступлення в клініку повинна слугувати відправною точкою розгляду форс-мажору та недбальства хворого до власного здоров’я як нематеріального активу. Ці питання сьогодні надзвичайно актуальні як для страхових компаній, так і для медичних закладів. Тому сучасні діагностичні технології та конкретні документальні факти повинні слугувати арбітром в конфлікті інтересів між хворим та медичним закладом.
Гідродинамічний конфлікт як важлива складова в лікувальному менеджменті серцево-судинних захворювань
В основі багатьох проблем кровообігу лежить так званий гідродинамічний конфлікт – це взагалі terra incognita в усвідомленні навіть найбільш просунутих лікарів. Він, зокрема, є причиною виникнення різноманітних набряків в організмі людини і особливо небезпечного – набряку мозку. Тут нагадаємо слова великого російського нейрохірурга М.Н.Бурденка: «Хто володітиме ключем до лікування набряку мозку, той володітиме ключем до життя та смерті хворого». Цей видатний лікар власним досвідом дійшов до розуміння такого складного взаємозв’язку, однак, на жаль, не зумів сформувати алгоритмів його корекції. Сьогодні продовжуються теоретизування навколо теми набухання та набряку головного мозку, однак досі не запропоновані реальні ефективні алгоритми виведення хворих з цих критичних станів. Хоча поява інвазивних датчиків для вимірювання внутрішньомозкового тиску відкриває можливості для створення доказової бази для моніторингу внутрішньочерепної гіпертензії та напрацювання певних алгоритмів щодо персоніфікованого підходу до корекції інтракраніальної гіперензії.
Таким чином, навіть побіжний огляд наявної ситуації в лікувальному менеджменті серцево-судинних захворювань показав, що на сучасному етапі розвитку медичної техніки практично відсутні інтелектуальні технології, які могли б слугувати доказовою базою в персоніфікованому підході до лікувального менеджменту ССЗ. Наявні стандартні підходи та фармацевтично мотивовані протоколи лікування носять загальний симптоматичний підхід до популяції і зовсім не враховують глибини та складностей патологічних перебудов судинного русла в кожного індивідуумау зокрема.
Результати наших досліджень
Загальна характеристика досліджуваних хворих
Протягом 20 років на базі Клініки здорових судин та Наукового центру «Істина-Верітас» проводилося комплексне дослідження стану кровопостачання мозку у практично здорових та хворих на психоневрологічні захворювання в поєднанні з дослідженням стану інших регіональних судинних басейнів.
Загалом в структурі досліджуваних хворих віковий діапазон коливався від 15- до 89–річного віку, жінок було 63%, чоловіків 37%. Розподілення за статтю показало більшу частоту звернення по допомогу осіб жіночої статі, що, вірогідно, відображало психо-соціальну особливість даної групи (Діаграма 1).
Діаграма 1. Структура хворих за статтю.
Основна група хворих була працездатного віку і становила 48%, підлітки становили 8%, решту – 44%– люди літнього та старечого віку (Діаграма 2,3).
Діаграма 2.Розподілення частки дорослих хворих за рівнем вікової інволюції.
Ми проаналізували нозологічну структуру хворих та виявлені в них гемодинамічні розлади на рівні системи мозкового кровопостачання (Табл. 1).
| Нозологія | 1996- 2000 роки | 2001-2005 роки | 2006-2010 роки | 2011-2015 роки | Всього |
| Дисциркуляторна енцефалопатія різного ґенезу (ДЕ) | |||||
| 1ст. | 255 | 358 | 738 | 1901 | 3252 |
| 2 ст. | 90 | 189 | 476 | 2554 | 3309 |
| 3 ст. | 30 | 54 | 76 | 182 | 342 |
| Апалічний синдром (вегетативний статус) АС (ВС) | 37 | 35 | 23 | 44 | 139 |
| Минущі розлади мозкового кровообігу (МРМК) | 64 | 263 | 362 | 284 | 973 |
| Посттравматичні енцефалопатії (ПТЕП) | 82 | 342 | 574 | 662 | 1660 |
| Інші захворювання нервової системи ( НС) | 54 | 43 | 434 | 538 | 1069 |
| Всього | 612 | 1284 | 2683 | 6165 | 10744 |
Таблиця 1. Структура хворих за нозологічними одиницями.
В структурі хворих на ДЕ домінували хворі з проявами 1-2 ст., кількість їх поступово зростала з кожним роком і особливо збільшилася з 2011 року. В останні роки наросла частка хворих на ДЕ-3 ст. , що відображає запит хворих з суттєвим неврологічним дефіцитом та їх родичів на результативне лікування.
Як видно з таблиці 1, в усіх нозологічних групах спостерігався ріст кількості обстежених та пролікованих хворих.
Згідно діаграми, найбільший приріст хворих спостерігався в групах хворих з МРМК та посттравматичними енцефалопатіями. Слід наголосити, що частка хворих з іншими захворюваннями нервової системи (вегетативні, запальні, периферичні та дегенеративні захворювання ЦНС) теж була значущою. У всіх хворих в цій групі було виявлено судинні розлади в кровопостачанні мозку, що однозначно вплинуло на перебіг захворювання. В процесі лікування ця група хворих теж отримувала індивідуальне патогенетичне лікування в поєднанні з корекцією судинних розладів.
2. Методи діагностики та доказової бази інструментального моніторингу в процесіу ангіотерапії
Усі хворі проходили загально-клінічні обстеження, дослідження соматичного та психоневрологічного, нейродинамічного статусу та КТ-МРТ-верифікацію картини ураження мозку.
Стан судинної системи мозку досліджувався методом ультразвукового скенування та допплерографії екстра- та інтракраніальних сегментів магістральних артерій та вен голови за авторською методикою У.Б. Лущик з аналізом судинних біомаркерів – гемодинамічних параметрів артеріального та венозного русла, оцінкою зміщення артеріо-венозної рівноваги, наявності УЗДГ-ознак внутрішньочерепного гідродинамічного конфлікту та синдромів обкрадання. (посилання на тези ЕПМИ 2015 – копія з цієї презентації нижче на рисунку)
Рисунок 4 Зразок аналізу зміни гемодинамічних параметрів в магістральних артеріях та венах мозку в динаміці ангіотерапії
Стан мікроциркуляції досліджувався за допомогою методу цифрової оптичної капіляроскопії та кількісно-якісного аналізу отриманих капіляроскопічних зображень з нігтьового ложае четвертого пальця обох кистей рук – проекції коркових зон мозку . Аналіз отриманих зображень відбувався з оцінкою процента дефіциту загального кровопостачання, процента структурних та функціональних розладів мікроангіоархітектоніки та процента гідрофільності периваскулярних тканин завдяки технології судинного скринінгу .
Рисунок 5 Результати оцінки мікроциркуляції завдяки технології судинного скринінгу.
3. Аналіз результатів лікування судинних дизгемій
Виходячи з алгоритму роботи персоналу Клініки здорових судин, усім хворим після обстеження було запропоновано план лікування виявлених патологій. Однак частина хворих відмовлялася від лікування і вони склали контрольну групу при кореляційному аналізі в катамнезі.
Серед хворих, які після обстеження приймали лікування, ми виділили 3 підгрупи – 1) приймали стандартне лікування, 2) – проходили періодичне персоніфіковане амбулаторне лікування, 3) проходили періодичне інтенсивне персоніфіковане лікування виявлених гемодинамічних змін з моніторингом динаміки виявлених патологічних параметрів кровопостачання.
| Нозологія | Всього | Проходили лише одну або періодичну діагностику без лікування | Проходили лише одну або періодичну діагностику без лікування (%) | Приймали стандартизоване лікування | Приймали стандартизоване лікування (%) | Проходили періодичне амбулаторне лікування | Проходили періодичне амбулаторне лікування (%)) | Проходили періодичне інтенсивне лікування | Проходили періодичне інтенсивне лікування (%) |
| ДЕ | |||||||||
| 1ст. | 3252 | 188 | 5.78% | 348 | 10.70% | 351 | 10.79% | 2365 | 72.72% |
| 2 ст. | 3309 | 63 | 1.90% | 297 | 8.98% | 132 | 3.99% | 2817 | 85.13% |
| 3 ст. | 342 | 21 | 6.14% | 61 | 17.84% | 95 | 27.78% | 165 | 48.25% |
| АС(ВС) | 112 | 4 | 3.57% | 42 | 37.50% | 7 | 6.25% | 59 | 52.68% |
| МРМК | 973 | 41 | 4.21% | 201 | 20.66% | 198 | 20.35% | 533 | 54.78% |
| ПТЕП | 1660 | 58 | 3.49% | 231 | 13.92% | 143 | 8.61% | 1228 | 73.98% |
| Інші захворювання НС | 1069 | 34 | 3.18% | 48 | 4.49% | 55 | 5.14% | 932 | 87.18% |
Таблиця 2. Структура хворих за алгоритмом отримання медичної допомоги.
Слід наголосити, що частка хворих, які проходили лише діагностику в 1996-1998 роках складала 57% проти 32 % тих, хто розпочинав амбулаторне лікування та 11% тих, хто отримував індивідуально підібране лікування.
Діаграма 4. Питома вага хворих, які отримували індивідуально орієнтоване лікування (1996-2015 рр.)
З вищенаведеної діаграми видно неухильну динаміку зростання питомої ваги хворих, які отримували індивідуально орієнтоване лікування в умовах Клініки здорових судин.
Станом на 2015 рік показник питомої ваги хворих, які приймали індивідуально орієнтоване лікування досягнув 78% в структурі всіх хворих, які пройшли діагностичне дослідження судинного русла, що свідчило про зростання довіри до методу лікування та ефективність наближених та довготривалих результатів лікування.
| Нозологія | Ефективність лікування (ступінь регресії сукупності патологічних ознак) (кількість осіб) | |||
| 20-30% | 40-50% | 60-80% | 90-100% | |
| ДЕ 1ст. | 213 | 476 | 1063 | 1500 |
| ДЕ 2 ст. | 78 | 340 | 915 | 1976 |
| ДЕ 3 ст. | 81 | 39 | 218 | 4 |
| АС (ВС) | 44 | 13 | 50 | 5 |
| МРМК | 171 | 92 | 563 | 147 |
| ПТЕП | 345 | 280 | 612 | 423 |
| Інші захворювання НС | 176 | 38 | 825 | 30 |
| Всього | 1108 | 1278 | 4246 | 4085 |
Таблиця 3. Наближені та віддалені результати ефективності індивідуально орієнтованого лікування за нозологічними одиницями.
Діаграма 5. Наближені та віддалені результати ефективності індивідуально орієнтованого лікування за нозологічними одиницями.
Таблиця 4 та діаграма 5 демонструють узагальнену картину максимальної результативності самого персоніфікованого підходу з одного боку і особливості системних резервів перебудови організму при конкретних нозологіях з ураженням нервової системи.
Найбільш ефективним персоніфіковане лікування було у хворих на ДЕ -1-2- стадій, а також у хворих на посттравматичну енцефалопатію та МРМК і досягало 60-90% регресу неврологічного дефіциту.
Слід відзначити, що позитивна динаміка в психоневрологічному статусі мала місце і в малокурабельних хворих на апалічний синдром та ДЕ-3 ст., однак такі результати здебільшого досягали рівня 20-40-50% в регресі неврологічного дефіциту і потребували більш ретельного моніторингу під час ангіокорекції, оскільки всі системи ауторегуляції в різних судинних басейнах організму були різко розбалансовані і в 93% випадків супроводжувалися патологічними парадоксальними типами реагування судинної системи.
В 97% усіх хворих перші ознаки регресу в клінічній картині захворювання спостерігалися лише після досягнення гемодинамічними параметрами 50%- і більше від вікового фізіологічного рівня мозкового кровопостачання. У хворих на ДЕ-1-2 ст. клінічна картина загальномозкової та когнітивної симптоматики мала тенденцію до зменшення інтенсивності проявів та суб’єктивного покращення самопочуття при загальному зростанні показників гемодинаміки мозку на 30-50%.
Очевидним стає розуміння, що при деяких нозологіях, так званих некурабельних та малокурабельних (АС або ВС, ДЕ ІІ, ДЕ ІІІ), можливо досягти кращих результатів лікування та отримати стабілізацію гемодинамічних параметрів за умови досягнення вікового фізіологічного рівня відновленого кровопостачання.
Однак подальший регрес грубого неврологічного дефіциту при значному пошкодженні мозку потребує додаткових регулярних реабілітаційних програм із залученням фахівців відповідного профілю – психологів, логопедів, кінезитерапевтів і т.д. Грубі ураження мозку потребували потужної нейропротекторної терапії на тлі відновленого кровопостачання головного мозку, що розцінювалося нами як тривалі ішемічно-гіпоксичні ураження мозку на тлі різноманітних патогенетичних чинників.
Ефективність та стабільність відновлення гемодинаміки при індивідуально орієнтованому підході відрізнялася в 2-8 разів від результатів, отримуваних зазвичай при стандартних не персоніфікованих підходах без застосування доказової медицини.
| Нозологія | Побічні явища комплексного лікування | ||||
| (алергія, опорно-руховий апарат, травний тракт) | |||||
| 1996-2000 роки | 2001-2005 роки | 2006-2010 роки | 2011-2015 роки | Всього | |
| ДЕ 1ст. | 6 | 6 | 3 | 0 | 15 |
| ДЕ 2 ст. | 5 | 5 | 2 | 1 | 13 |
| ДЕ 3 ст. | 2 | 1 | 0 | 0 | 3 |
| АС (ВС) | 3 | 5 | 3 | 1 | 12 |
| МРМК | 2 | 7 | 3 | 0 | 12 |
| ПТПК | 1 | 1 | 2 | 0 | 4 |
| Інші захворювання НС | 2 | 2 | 1 | 1 | 6 |
| Всього | 21 | 27 | 14 | 3 | 65 |
Таблиця 4.Кількість побічних реакцій комплексного лікування (алергія, опорно-руховий апарат, травний тракт).
Діаграма 6. Побічні явища комплексного лікування (алергія, опорно-руховий апарат, травний тракт).
Таким чином, як видно з вищенаведеної таблиці та діаграми, побічніих реакціїй протягом 20 років вдалося практично нівелювати завдяки індивідуально підібраному плану лікування, який враховував в гемодинамічний статус, результати математичного моделювання загального статусу організму та плану мінімізації ризиків. Найбільше «побічних явищ» лікування спостерігалося у хворих на АС та МРМК. Саме завдяки цим категоріям хворих та аналізу критичних станів та парадоксальних реакцій в період 2000-2005 років нам вдалося прийти до висновку про логіку реагування вкрай розбалансованого організму. Тому в В подальші роки після 2006 року, питома вага важкохворих різко зросла, а побічні явища та критичні стані практично нівелювалися під час індивідуального інтенсивного лікування під інструментальним контролем судинних технологій. Загалом, результати інтенсивного індивідуального лікування відображають відновлення вікових фізіологічних гемодинамічних параметрів на рівні 56-89% від норми в більшості хворих в наближений період часу та їх стабілізацію і утримання протягом півроку – рік в межах фізіологічної гемодинамічної норми в більшості хворих (78% усіх хворих).
Слід зазначити, що 34% хворих, переважно за рахунок вікової групи 20-40 років, після завершення першого курсу інтенсивної медикаментозної корекції судинного русла та після планової піврічної перерви взагалі відмовилися від чергового курсу підтримуючого лікування у зв’язку з відсутністю скарг з боку судинних реакцій.
Сьогодні наш досвід виведення хворих з апалічного синдрому навіть у випадку довготривалих несвідомих станів (тривалістю декілька років) дозволив по-новому глянути на проблему діагностики та лікування судинних розладів. В умовах різко вираженого дефіциту кровопостачання мозку, коли залишковий рівень кровопостачання в магістральних артеріях мозку коливався на рівні 5-10% від вікового фізіологічного рівня, а організм хворого в несвідомому стані реагував здебільшого парадоксально навіть на малі дози препаратів (95% хворих на апалічний синдром, 86% хворих на МРМК, 99% хворих на ДЕ 3 ст., що потребувало додаткових зусиль та трудових ресурсів, досвідчених лікарів для курації даної групи важкохворих та загальновизнаних некабельних хворих. Саме наш досвід показав, що малокурабельні хворі – це хворі з вкрай розбалансованою структурою управлінського менеджменту та практично відсутніми реакція ауторегуляції. Саме тому в медичній практиці медперсонал старається уникати їх курації. Однак сам факт можливості курації таких важкохворих та ще й досягнення успішного результату вимагає нових економічних підходів до оцінки вартості такої персоніфікованої комплексної мультидисциплінарної медико-реабілітаційної послуги за алгоритмом ціна-якість-цінність.
Сам факт виведення хворих з несвідомого стану до рівня самообслуговування, а поодиноких хворих до рівня соціальної та професійної реабілітації, дозволив стверджувати, що існують механізми відновлення пошкодженого мозку шляхом первинного відновлення фізіологічного рівня кровопостачання мозкової тканини та подальшого етапу вторинного відновлення функцій пошкодженого мозку, що ще раз підтверджує факт первинності судинних дизгемій та вторинності ішемічних та метаболічних розладів.
Саме тривалі інтенсивні медикаментозні курси лікування та супутнього персоніфікованого моніторингу гемодинамічних та нейродинамічних змін в лікуванні та реабілітації важкохворих психоневрологічного профілю дозволив нам радикально змінити загальноприйняті постулати минулого століття про вторинність судинних дизгемій при психоневрологічній патології. Поодинокі автори і раніше не виключали суттєву роль судинного фактора в ґенезі психоневрологічної патології. Ми лише спробували перевірити ці факти і поставити їх на доказову основу завдяки сучасним судинним технологіям.
Загальноприйнято вважати, що саме позитивний результат в лікуванні свідчить про правильність підходів, про інноваційність в технологіях, а сам факт таких незвичних результатів змушує переглядати консервативні позиції в медицині та водночас спростовувати застарілі аксіоми про атрофію та смерть мозку.
Саме такі напрацювання та результати відновлення хворих з постреанімаційною хворобою, в апалічному синдромі, з судинною деменцією дозволили проаналізувати тактику ведення таких хворих та прикладні точки впливу на живу- і «не дуже» живу систему, яка втратила здатність до самоконтролю та ауторегуляції.
Таким чином, наш досвід медикаментозної корекції та відновлення працездатності судинного русла наштовхує на потребу розгляду питань ефективності та результативності лікувального процесу в менеджменті серцево-судинної патології та контролю якості терапевтичного та хірургічного методів лікування серцево-судинних хвороб.
Обговорення отриманих результатів
1. Теорія судинного кровопроводу як основа логіки перебудов гемодинаміки при судинних дизгеміях
В основу нашого алгоритму щодо корекції кровопостачання головного мозку ми поклали теорію судинного кровопроводу, яка дозволяє наближено змоделювати роботу серцево-судинної системи та виділити найбільш уражені сегменти в тому чи іншому регіональному басейні із зміщенням артеріо-венозної рівноваги шляхом застосування біомаркерів, які базуються на методології отримання інформації шляхом ультразвукової допплерографії (технологія ангіомаркерів) .
Моделювання кожного конкретного випадку відбувалося за аналізом гістограми судинних біомаркерів – ангіомаркерів екстра- та інтрацеребрального артеріо-венозного русла та гістограми судинного скринінгу з аналізом мікроциркуляторної картини нігтьового ложа. Саме така комбінація в аналізі ситуації кровопостачання на магістральному та мікроциркуляторному рівнях дозволяла моделювати стан функціональних та структурних перебудов серцево-судинної системи, які носили саногенний або патологічний парадоксальний характер.
Саме такий підхід з врахуванням моделі судинного крвоопроводу дозволяв аналізувати не лише артеріальну та венозну ланки церебрального регіонального басейну, але й враховувати ознаки гідродинамічного внутрішньочерепного конфлікту та феномен інтраселярної гіпертензії, стан гідрофільності тканин на рівні мікроциркуляції, розраховувати % загального дефіциту кровопостачання мозку, та деталізувати його в зонах васкуляризації ПМА, СМА та ЗМА, ОА.
Слід наголосити, що практично у всіх нозологічних групах, гемодинамічна картина мала високий ступінь достовірності – 95-99%, але специфічність параметрів була низькою – в межах 50-60% для кожної нозології. Це свідчить про те, що судинну патологію необхідно розглядати індивідуально, створювати певні матриці функціонального та структурного ураження різних сегментів ССС, а далі моделювати різноманітні ситуації, які б привели до саногенних перебудов у судинному руслі, мінімізували всі наявні ризики та уникнули б критичних станів та побічних реакцій під час медикаментозного лікування. Фактично, на сьогодні слід визнати, що не може існувати вузька специфічність судинної патології при тих чи інших нозологіях, оскільки ми маємо справу з глобальною системою, яка працює на принципах градієнта перерозподілу тиску та об’єму крові в замкненій системі сполучних трубок і є унікальною в організмі, оскільки забезпечує життєдіяльність всього живого організму.
2. Прикладні аспекти застосування законів гемодинаміки в персоніфікованій ангіотерапії
Персоніфікована ангіотерапія потребує аналітичного підходу до ангіокорекції та ангіотерапії. В перші роки функціонування нашого медичного центру (а в подальшому Клініки здорових судин) на базі НЦ Істина-Верітас, ми помітили, що загальноприйняті схеми лікування є недостатніми для отримання бажаного результату щодо відновлення адекватного рівня кровопостачання мозку та мінімізації неврологічного дефіциту. Хірургічні методи лікування також не завжди давали стійкі наближені та віддалені результати.
Тому наш пошук оптимальної тактики лікування та курації хворих на цереброваскулярну патологію продовжувався в напрямку застосування індивідуальних гострих фармацевтичних проб, моніторингу гемодинамічних змін та дослідження тривалості післядії ангіотерапії. Поступово, застосовуючи індивідуальний підхід та моніторинг змін гемодинамічної картини в процесі лікування, нам вдалося відслідкувати цілий ряд перебудов в артеріо-венозному руслі, вийти на феномен артеріо-венозної рівноваги.
З вищенаведених даних видно, що спочатку ми дотримувалися загальноприйнятого підходу в лікуванні хворих – амбулаторне лікування згідно класичних схем лікування. Поступово нозологічна структура хворих зазнала зміни за рахунок звертання по допомогу багатьох хворих у важкому малокурабельному стані перебігу невиліковних хвороб, що й зумовило потребу в пошуку індивідуальних алгоритмів супроводу та лікування таких хворих (ДЦП, епілепсія, аутизм, апалічний синдром, розсіяний склероз, посттравматична енцефалопатія та ін..). При виявленні у таких хворих ознак судинних розладів та дизгемій, ми намагалися корегувати ці патологічні перебудови з позицій нашого досвіду індивідуальної ангіокорекції та ангіотерапії під контролем інструментальної діагностики із застосуванням методів УЗ допплерографії та капіляроскопії .
Саме тому питома вага таких хворих, які потребували індивідуально орієнтованого плану лікування та інтенсивного курсу ангіотерапії зросла до 63% в структурі всіх хворих, яким була проведена діагностика в 2014 році в порівнянні з 18% в 1996 році.
Так, провівши аналіз катамнезу наших пацієнтів, які спостерігалися в НЦ Верітас протягом останніх 15 років, ми отримали наступні дані:
| Нозологія | Вірогідна поява перших ознак позитивної динаміки за парними (під)системами організму протягом першого індивідуального інтенсивного курсу ангіотерапії в поєднанні з реабілітацією |
||
| 10 днів | 20 днів | 30 днів | |
| Розсіяний склероз | макроциркуляція, мікроциркуляція | рухи, чутливість |
координація, емоції |
| АС (ВС) | макроциркуляція, мікроциркуляція | вегетатика, чутливість |
м’язи, внутрішні органи |
| Хвороба Паркінсона | макроциркуляція, мікроциркуляція | вегетатика, психосфера |
рухи, координація |
| ДЦП | макроциркуляція, мікроциркуляція | вегетатика, психосфера |
рухи, координація |
| Аутизм | макроциркуляція, мікроциркуляція | рухи, увага |
характер, мова |
| Епілепсія | макроциркуляція, мікроциркуляція | судоми, вегетатика |
емоції, інтелект |
| Інсульт | макроциркуляція, мікроциркуляція | вегетатика, рухи |
координація, емоції |
Таблиця 5. Динаміка перших позитивних змін в перебігу захворювань протягом 1-го курсу ангіотерапії в поєднанні з індивідуальною нейрореабілітаційною програмою при деяких малокурабельних нозологічних одиницях.
В таблиці 5 висвітлено роль моніторингу (планової діагностики) систем організму на 1-му курсі курації із виявом серед них найбільш чутливих до проведеної судинної терапії підсистем( коефіцієнт ймовірності 0,75+-0,2 ).
Окремі анатомо-функціональні рівні серцево-судинної, нервової системи, опорно-рухового апарату та психічної сфери виявилися теж із особливостями відновлення, які раніше клінічно не були виявлені.спостерігалися. Цим самим з’ясовуються певні важливі взаємозв’язки та взаємозалежності міжсистемної перебудови в процесі ангіотерапії.
Загалом в динаміці лікування ми розглядали планові курси лікування із застосуванням індивідуально підібраного лікування та регулярним періодичним динамічним контролем змін в судинному руслі в залежності від перебігу процесу лікування та досягненням стабільності гемодинамічних параметрів.
| Нозологія | Комплексне персоніфіковане нейрореабілітаційне лікування із ефектом гемодинамічного відновлення на 60-100% | |||
| тривалість 1 курсу | кількість | міжкурсовий період | термін для повторного візиту | |
| ДЕ | ||||
| 1ст. | 25-30 днів | 1-2 курси | 30-60 днів | 1 рік |
| 2 ст. | 30 днів | 2 курси | 30 днів | 1міс-1 рік |
| 3 ст. | 30 днів | 3 курси | 20-30 днів | щомісяця |
| АС (ВС) | 30-40 днів | 30-35 курсів | 15-20 днів | 1 міс-2 рік |
| МРМК | 30 днів | 2-3 курси | 20-30 днів | 2 міс |
| Інсульт | 30 днів | 3-5 курсів | 20-30 днів | 1 міс-1 рік |
Таблиця 6. Структура тривалості курсу лікування та середньої тривалості періоду відновленої якості життя хворих до повторного звернення.
| Концептуальні терапевтичні підходи до лікування серцево-судинних захворювань | |||||||||
| Нетрадиційною медициною (Аюрведа) | За стандартним протоколом | Персоніфікований | |||||||
| Нозологія | відсутній ефект | помірний ефект | добрий ефект | відсутній ефект | помірний ефект | добрий ефект | відсутній ефект | помірний ефект | добрий ефект |
| ДЕ 1ст. | 85-90% | 10-15% | 0% | 0% | 40-50% | 40-50% | 0% | 0-20% | 80-100% |
| ДЕ 2 ст. | 100% | 0% | 0% | 0% | 40-50% | 40-50% | 0% | 0-20% | 80-100% |
| ДЕ 3 ст. | 100% | 0% | 0% | 0% | 40-50% | 40-50% | 0% | 0-20% | 80-100% |
| АС (ВС) | 100% | 0% | 0% | 0% | 75-80% | 20-25% | 0% | 40-50% | 50-60% |
| МРМК | 100% | 0% | 0% | 80-100% | 0-20% | 0% | 0% | 0-10% | 90-100% |
| Інсульт | 100% | 0% | 0% | 60-80% | 20-40% | 0% | 0% | 30-40% | 60-70% |
Таблиця 7. Динаміка перебігу захворювання при різних підходах до діагностики та лікування досліджуваних хворих.
При порівнянні різних методів лікування, ми зупинилися на 3-х підходах: популярна сьогодні аюрведа, стандартні методи амбулаторного лікування та персоніфіковане інтенсивне лікування.
Фактично релаксаційні саногенні методології лікування за типом аюрведи позитивно впливали лише на пацієнтів з незначним когнітивним дефіцитом, та незначно вираженою загально мозковою симптоматикою.
У пацієнтів психоневрологічного профілю стандартне лікування дозволяло досягнути здебільшого помірного ефекту в середньому в 40-50% хворих. Можливо тому, раніше часто серед неврологічних пацієнтів звучала претензія, що неврологи гарно діагностують, але погано лікують.
На нашу думку, суттєвий ефект лікування та значне покращення клінічної картини у досліджуваних хворих, які отримали індивідуально орієнтоване лікування під контролем інструментального моніторингу, дозволило досягнути 70-80% рівня у регресі психоневрологічної симптоматики, навіть у малокурабельних хворих.
Індивідуальний персоніфікований підхід в лікувальному менеджменті судинних розладів
Теорія судинного кровопроводу як основа персоніфікованого та предиктивного підходу до ангіокорекції судинних розладів
Може ці означення поставити десь на початку, бо поняття використовуються раніше без пояснення.
Під серцево-судинною системою ми розуміємо єдиний механізм взаємопов’язаних замкнених трубок (судин), який забезпечує в живому організмі цілеспрямовані безперервні потоки крові – артеріальної крові в напрямку від серця (пульсової помпи) до капілярів органів і тканин і, відповідно, повернення назад венозної крові (присмоктуюча функція міокарда правих відділів серця та діафрагми) від капілярів до серця.
Фактично при виявленні судинної патології саме відновлення кровозабезпечення згідно такої ідеології і є місією нашої індивідуальної корекції судинного русла – ангіотерапії на доказовій інструментальній основі.
Закономірно, що для індивідуального підходу необхідні певні індикативні параметри, які б дозволяли відображати фонові патологічні зміни в судинній системі на момент початку лікування та в процесі лікування. Про деякі класичні параметри ми згадували на початку статті. Практика показала, що для формування об’єктивного погляду на результати діагностики та лікування їх не достатньо.
Про життєздатність судинної системи загалом дозволяє говорити саме контроль змін в структурі серцево-судинної системи, в якому враховані нові додаткові параметри, пов’язані з такими поняттями, як ангіоархітектоніка артеріального та венозного русла, калібр артерій та вен, типи відгалуження артерій та вен, клапанний апарат, еластичність та тонус судинної стінки магістральних, периферичних та внутріорганних артерій та вен, артеріол та венул, стійкість каркасу судинної стінки артерій та вен до зовнішніх та внутрішніх впливів, зміна форми поперечного перерізу судин, екстравазальні конфлікти, внутрішньосудинні конфлікти.
Однак всі проблеми в кровопостачанні органів аж до розвитку судинних критичних станів (гіпертонічні кризи, абсанси, коллапс, дроп-атаки, інсульт, інфаркт та ін.) відбуваються саме на рівні зриву компенсації функціональної здатності судинної системи в безперебійному постачання крові в той чи інший орган на рівні регіонального судинного басейну або на системному рівні. Саме в швидкості процесу розвитку гострої ішемії і ховається причина раптовості розвитку судинної кризи та пов’язаної з нею клінічної картини.
При такому підході до роботи серцево-судинної системи стає зрозумілим, що критичні судинні стани розвиваються раптово як прояв зриву компенсації або декомпенсації в функціональній здатності судинного кровопроводу до забезпечення безперебійного та адекватного потребам організму руху крові – кровотоку і кровопостачання органів і тканин.
Тому в процесі проведення судинної діагностики та лікування нам необхідно вибрати адекватні нашій технології контрольні параметри та контрольні дні для відслідковування (моніторингу) патологічних чи саногенних перебудов судинного русла в процесі лікувального менеджменту.
На нижченаведеній схемі ми відобразили процес контролю якості змін в динаміці лікування при хронічних судинних розладах (процес-менеджмент) – ангіотерапії.
Як видно з вищенаведеної схеми, сліпий неконтрольований прийом медикаментів не дозволяє відслідковувати сам процес лікування та вектор гемодинамічних перебудов в судинній системі. При застосуванні методів доказової медицини та періодичному відслідковуванні динаміки змін гемодинамічних параметрів – індивідуальному моніторингу гемодинамічних індикативних параметрів – можна моделювати гемодинамічну картину, прогнозувати перебіг лікування, проводити ризик-менеджмент можливих критичних станів, цілеспрямовано вести серцево-судинну систему до обраної мети, відслідкувати отриманий результат та оцінити якість завершеного лікувального процесу згідно з орієнтовноюї моделлюі відновлення гемодинамічних параметрів в конкретного хворого .
Саме такий персоніфікований, індивідуально орієнтований превентивний та предикативний підхід на основі наших знань про гемодинамічні розлади та гемодинамічні перебудови ми застосовуємо в практиці ангіотерапії.
3. Персоніфікований лікувальний процес-менеджмент з позицій стратегії, тактики та якості досягненого результату в лікуванні серцево-судинних захворювань та судинно-мозкової патології.
Розглядаючи лікувальний процес з позицій основ менеджменту, слід умовно виділити певні стадії цього процесу:
- Стратегічна стадія, де формується візія кінцевого результату – повне відновлення структури та функції ССС, часткове відновлення, вибіркова корекція найбільш загрозливих для життя гемодинамічних параметрів, профілактична корекція та ін.
Виходячи з візії омріяного результату, формуємо стратегію лікування – радикальну, паліативну, м’яку чи агресивну, поетапну чи одномоментну і т.д.
- Тактична стадія, де формуємо план лікування і тактику лікування – оперативна, медикаментозна, комбінована, змішана, поетапна курсова з щоденними сеансами моніторингу гемодинамічних параметрів чи з певними перервами і т.д.
- Виділяємо фактори ризику та прогнозуємо можливі критичні індикативні параметри для відслідковування динаміки змін в живому організмі.
- Формуємо математичну модель лікувального процесу з прогнозуванням усіх ризиків та пошуком шляхів їх мінімізації.
Саме при такому підході до кожного конкретного хворого з судинними розладами можна персоніфікувати всі наявні гемодинамічні та структурні розлади, виявити рівень ураження судинної системи та спробувати знайти оптимальне клієнторієнтоване вирішення проблем хворого та виявлених об’єктивних змін в клініко-гемодинамічному статусі хворого.
Лише володіючи певним арсеналом знань, інструментального супроводу і досвіду, лікар зможе прогнозувати результати власного лікування конкретного хворого та прагнути працювати на омріяний результат.
Закономірно, це не рутинний та навіть не пересічний випадок в роботі лікаря. Це експерт-рівень роботи фахівця нової професії, яка лише зароджується – ангіотерапевта.
Такі фахівці потребують глибинних знань в судинній діагностиці, медикаментозній та хірургічній корекції та інших суміжних галузях ангіології, гідрогемодинаміки, а також досвіду і розуміння клініко-інструментальної картини локальних регіональних дизгемій та системних розладів в серцево-судинній системі.
Досвід застосування судинного скринінгу показав, що зміни в судинному руслі на рівні мікроциркуляції відбуваються заздалегідь до розвитку судинних критичних станів і цей період часу може вимірюватися днями, тижнями, роками.
Наші попередні дослідження щодо наявності ознак Фламмер-синдрому у топ-менеджмерів показують, що ранні зміни в судинному руслі відбуваються задовго до маніфестації хвороби ( від 1 до 3-4 років) і носять преклінічний характер, залежать від ступеня психо-емоційного, інтелектуального та фізичного навантаження працівників в постійному стресовому середовищі та високої відповідальності за прийняті рішення.
Таким чином, персоніфікована ангіотерапія з моніторингом змін виявилася найбільш ефективною для отримання бажаного результату корекції судинних дизгемій та стабілізації отриманого результату в найближчий та віддалений періоди.
2. Патогемодинамічні патерни розвитку судинних дизгемій
Підсумовуючи результати проведеного дослідження та аналізуючи динаміку персоніфікованої ангіотерапії та ангіокорекції, ми спробували проаналізувати ті гемодинамічні параметри, які призводили до судинних дизгемій та були ключовими в розбалансуваннія всієї системи судинного кровопроводу конкретного хворого.
Загалом в аналізі гемодинамічної ситуації ми застосовували 30 гемодинамічних параметрів, які відображали стан артеріальної, венозної, артеріолярної та венулярної ланок судинного кровопроводу, а також стан гідрофвільності периваскулярних тканин та інтракраніального гідродинамічного конфлікту, що суттєво впливало на зміщення аретріо-венозної рівноваги в той чи інший бік.
Патогемодинамічні патерни формування серцево-судинної патології та судинних дизгемій з норми до гемодинамічного кризу
Як видно з гістограми, перші ознаки дизгемій базувалися на розладах тонусу судин з поступовим формуванням складного патогемодинамічного патерну з відхиленням від норми 5 показників протягом 2-3 років, далі ці зміни наростали як на рівні мікро-, так і макроциркуляції. Протягом 5 років у в пацієнтів молодого та середнього віку спостерігався розвиток повного розбалансування всіх гемодинамічних параметрів і система судинного кровопроводу втрачала важелі ауторегуляції та шанси на самостійні саногенні перебудови, наступав повний хаос в роботі судинного кровопроводу, що відповідав 3-й, найвищій, стадії хаотичного розбалансування. Закономірно, що всі додаткові зовнішні та внутрішні подразники серцево-судинної системи при фоновому хаосі 3 стадії не могли адекватно реагувати на зміни метеоситуації, емоцій, особливо при фізичних та розумових перевантаженнях, що й завершувалося судинною катастрофою – інсультом або інфарктом, патогенетична природа катастрофи – геморрагія чи ішемія вже не мали значення. Судинний кровопровід блокувався в той чи інший спосіб у 83% нелікованих хворих при розбалансуванні понад половини з 30 гемодинамічних параметрів кровотоку .
Саме в такому напрямку клінічної ангіології та клінічної інтерпретації судинних дизгемій ми розвивалися протягом останніх 20 років, прагнучи аналізувати кожного хворого, прогнозувати можливий результат лікування, моделювати можливі варіанти ангіокорекції та відслідковувати досягнені зміни під час ангіотерапії, аналізувати прогнозовані та реально отримані ризики та результати під час лікування.
Висновки
- 1. Серцево-судинна система – є надзвичайно складною живою системою з великою кількістю змінних синхронізованих гемодинамічних параметрів, що й обмежує можливості лікарів об’єктивізувати та радикально змінювати в потрібному напрямку гемодинамічні параметри кровозабезпечення органів та систем.
- Для успішного лікувального менеджменту ССЗ на доказовій основі необхідні нові медичніsmart-технології діагностики та лікування судинних дизгемій, які допомагають виявляти ранні зміни в судинній системі, прогнозувати ризики, моделювати патогемодинамічну ситуацію та моніторувати процес саногенних перебудов гемодинаміки, щоб мінімізувати або усунути наявні проблеми в ССС.
- Лікувальний менеджмент серцево-судинних захворювань повинен бути орієнтований на позитивний результат – відновлення якості життя, мінімізацію скарг на дискомфорт хворого, стабілізацію гемодинамічних параметрів кровопостачання та відновлення ауторегуляції в фоновому та резервному режимах роботи організму.
- Смертність та захворюваність від серцево-судинних захворювань можна зменшити в рази при умові формування персоніфікованих математичних моделей судинної діагностики, судинного моніторингу та персоніфікованого предиктивного лікувального процес- та кволіті-менеджменту.
- Превентивні судинні технології повинні активно застосовуватися в медичній практиці з метою профілактики судинних кризів.
- Для забезпечення якості в лікувальному менеджменті сьогодні існують ефективні технології індикативного контролю гемодинамічних параметрів та їх цілеспрямованої зміни до фізіологічних показників, які можна застосовувати для моніторингу патогемодинамічних змін в динаміці індивідуальної ангіотерапії.
- Впровадження в практику охорони здоров’я населення аналітичних судинних технологій та математичних моделей корекції судинних розладів – необхідна умова успішної первинної та вторинної профілактики ССЗ і недопущення судинних критичних станів.
- Індивідуально орієнтована ангіотерапія потребує використання сучасних технологій доказової медицини з метою інструментального моніторингу динаміки саногенних чи патологічних перебудов судинного русла та трансферу експертних знань в готові програмні технологічні рішення на засадах використання інтелектуального права.
