Ульяна Лущик1, Виктор Новицький2, Игорь Бабий3, Надежда Лущик4, Иванна Легка5 ЛУБ1, ВВ2, ИП3, НГ4, ИИ5, Чика Онвука5
1-Научный центр Истина-Веритас, Киев, Украина
2-Институт математики, Киев, Украина
3-Клиника здоровых сосудов, Киев, Украина
4-Медицинский центр «Украинские медицинские инновации» Тернополь, Украина
5- Центр трансфера технологий «Сосуды, мозг, нейрореабилитация», Маскат, Оман
Статья в журнале Integrative Clinical Cardiology
Актуальность
Проблемы эффективной коррекции и радикального решения сердечно-сосудистых расстройств остаются актуальными и сегодня не новы. Однако с Растущие показатели статистики по лидерства сердечно-сосудистой патологии и ее значительного омоложение (ссылки на статистику ССЗ) свидетельствуют об отсутствии эффективного менеджмента в стратегии и тактике борьбы с такими этими заболеваниями.
На сегодняшний день имеем можно привести такую реальную оценку сделанного и достигнутых результатов для создания основы в эффективном решении проблемы сердечно-сосудистых расстройств: за последние 20-30 лет создано много технологий для исследования сосудистого русла — УЗИ сосудов, МРТ в ангиорежиме; широко разрабатываются и применяются технологии и приборы для коррекции сердечных расстройств — от многочисленных технологий оценки структуры сердца к коронарографии и коронарошунтування; успешно воплощено в жизнь проекты новых отраслей радикальной медицины — кардиохирургия, ангиохирургия, флебология.
И в то же время, несмотря на современные технологии сосудистой диагностики и ангиохирургии — неуклонную мировое первенство в рейтингах заболеваемости и смертности удерживают сердечно-сосудистые заболевания (ссылку статистика ССЗ + статья о ССЗ Оман). Это объясняется тем, что развитие и внедрение в лечебную практику современных сосудистых технологий не успевают за неуклонной тенденцией к прогрессированию и омоложение сердечно-сосудистых заболеваний. Также ситуация и отражает этот пробел в знаниях врачей с ангиологии и прикладной гемодинамики, которые необходимы для эффективного менеджмента сосудистых дизгемий.
Именно этот диссонанс свидетельствует о недостаточности знаний и необходимой аналитики при применении новых технологических возможностей визуализации сердечно-сосудистой системы на структурном (in vitro и in vivo) и функциональном уровне — in vivo.
В то же время наш почти 40-летний опыт исследования сосудистых расстройств и удачных попыток их коррекции показал, что существует:
1 / большой пласт еще не исследованных гемодинамики, которые важны в процессах лечения. В то же время длительное игнорирование биомеханики в медицине (книга интраселлярная гипертензия) привело к избыточному акцентирование мышления врачей на локальных моделях, в частности, эндотелиальной дисфункции и клеточных метаморфозах, вигиднихого для маркетологических продвижения фармбизнеса. и при этом происходит игнорирование системного подхода к решению проблем патологии сердечно-сосудистой системы как целостной. В результате врачи не готовы к логическому мышлению категориями механики кровообращения и прикладной гидро- и гемодинамики с проекцией на ССС как целостную систему замкнутых трубок.
2 / Также ощущается большой дефицит знаний врачей, медработников в области ангиологии, прикладной гемодинамики и гидродинамики, аналитической ангиокорекции, ангиотерапии, лечебного менеджмента на основе доказательной медицины. Без понимания глубины гемодинамических законов и логики патологических и саногенных трансформаций в кровоснабжении органов и региональных бассейнов и перераспределения объема крови между этими региональными бассейнами в закритийои единой системе соединительных трубок артериального и венозного сосудистого русла — сосудистого кровопроводу, невозможно адекватное персонализированное лечение и прогнозирования положительного результата лечения.
3 / Существует также настоятельная потребность в развитии сосудистых мониторинговых технологий, базировались бы на принципах доказательной медицинии и давали бы возможность отслеживали динамику изменений в лечебном процесс-менеджменте, вовремя бы корректировали отклонения от курса саногенного восстановления кровоснабжения в том или ином региональном бассейне и логику перераспределения объема крови в различных сосудистых бассейнах больного организма во избежание критических ситуаций артериальной гипотонии, венозной гипертензии, синдромов обкрадывания и выражен й ишемизации в определенных зонах васкуляризации мозга, конечностей, внутренних органов и т.д.
Исторический аспект и насущные проблемы в менеджменте сосудистых расстройств.
1. Исторический аспект в менеджменте сосудистых расстройств
Для начала попробуем проанализировать параметры гемодинамики и технологии, которыми руководствуются современные врачи и медперсонал в ходе коррекции сердечно-сосудистой системы в критических состояниях — артериальное давление, пульсовое давление, пульс, а из методов — артериальная тонометрия, пульсоксиметрия, кардиомониторинг, редко редко мониторинг эмболов и, пожалуй, все.
Удачно акцентируя внимание на атеросклеротические бляшки, их размеры и локализацию, за последние 30 лет, медицинская наука вообще потерялась между трех дубов — артерий, вен и гидродинамики. Для многих врачей венозная система остается темой, недостижимой для понимания и поэтому часто игнорируется или возносится в ранг поднимается до уровня непредвиденных послеоперационных осложнений как «феномен реактивной гиперемии».
А учетом такого критерия, как уровень микроциркуляции в оценке состояния кровоснабжения органов и систем, просто игнорируется. Зато фармацевтический бизнес успешно продвигает тему эндотелиальной дисфункции и оксидантного стресса, загадочно теоретизируя на эту данную тему без реального освещения динамики данного процесса in vivo.
Новое веяние в классификации болезней и отнесении ССЗ к группе неинфекционных заболеваний только отвлекает внимание ученых и врачей от исследования и осознания глубины изменений ССС в патогенезе других болезней на фоне сосудистых дизгемий — инфекционных, дегенеративных заболеваний, фетальных пороков и онкопатологий.
Такое отношение к ангиологии и ангиотерапии основном можно объяснить сознательным отвлечением внимания врачей от понимания этой СС патологии, поскольку существует большой разрыв между информацией о ССС, которую врачи получают в учебных программах и реальным положением вещей, который можно исследовать самостоятельно с помощью сегодняшней медицинской техники и сосудистых инновационных технологий. Нужно только понимание этих глубинных процессов адекватного кровоснабжения организма, на которых фактически держится жизнедеятельность всех живых организмов.
Поэтому постулат «Кровообращение — это основа жизнедеятельности организма» должен быть донесений каждому врачу и медработнику на уровне догмы.
Ангиология как наука сравнительно молодая (ей всего около 40 лет) и это молодость можно объяснить проблемой с визуализацией гемодинамических систем в прошлом веке. Возможно в связи с этим и сформировался определенный стереотип мышления в некоторых врачей, метаболизм первичный, а васкуляризация вторична. Хотя с патогенетической точки зрения, общеизвестно, что сердечно-сосудистая система обеспечивает кровоснабжение органов и систем и по артериальному кровяному руслу доставляет кислород и питательные вещества для тканевого и клеточного метаболизма, одновременно выводя из венозное русло углекислый газ и продукты метаболизма.
И почему-то никто из практических врачей не учитывает того факта, как быстро движется артериальная кровь в том или ином бассейне, насколько выражены проявления венозного стаза и как это отражается на скорости и качестве оксигенации тканей и метаболического обмена.
2. Положительный результат лечения больного как реализация правильного диагностического и персонализированного предиктивного лечебного менеджмента на современном уровне медицинских сосудистых технологий.
Медицина, как наука, постоянно развивается. Однако организм человека остается еще до конца не познанным, а подходы к лечению многих болезней не находят адекватного решения. Это все можно объяснить тем, что больной организм живет по определенной хаотической логикой и болезнь проявляется определенными непредсказуемыми реакциями, нередко парадоксальными, в живом, но патологически измененном организме. Поэтому с годами в медицине выработался определенный постулат — если мы получаем конечный положительный результат лечения в виде выздоровления или значительного регресса имеющейся клинической картины заболевания, мы говорим о правильном стратегический и тактический подход к конкретному случаю.
Если патология организма в процессе лечения изменилась и организм вылечился, то мы говорим о саногенных влияние лечения и подтверждаем мнение, что наш патогенетический подход оказался правильным. Если же такие случаи повторяются при определенной тактике лечения и в группе определенной нозологической единицы — мы смелость предположения относительно патогенеза заболевания и тактики лечения. Поэтому неоспоримые факты выздоровления больных при определенных нозологиям становятся мерилом знаний и умений врача в медицинском менеджменте болезни и его искусстве лечения, а глубокий анализ историй успеха позволяет создать новые диагностические и лечебные алгоритмы.
Поэтому во всех научных теоретических рассуждениях есть только единственный арбитр истинности конкретной теории — это вылеченный больной / группа больных благодаря индивидуальному подходу к лечению и прогнозирования исхода лечения.
В этом и заключается прогресс науки и научно обоснованных подходов, когда на практике мы меняем определенные устаревшие взгляды, используя доказательную базу медицинской науки (ссылка на), инструментальный мониторинг тех или иных процессов, методы математического моделирования в живых системах получаем положительные результаты лечения и можем применять их в медицинской практике.
Поэтому сегодня в медицине доминирует персонифицированный, превентивный и предикативный подход, основанный на методах доказательной медицины.
С другой стороны, во время развития медицинского права и рост претензий больных и их родственников к медработникам по врачебной ошибки, доказательная база является чрезвычайно важным в арбитраже форс-мажорных ситуаций, когда организм больного потерял определенный уровень здоровья и не в силах преодолеть те или другие критические ситуации, а врача и медучреждение обвиняют в неспособности реанимировать больного и т.п. Доказательная база состояния больного на момент поступления в клинику должна служить отправной точкой рассмотрения форс-мажора и халатности больного к собственному здоровью как нематериального актива. Эти вопросы сегодня чрезвычайно актуальны как для страховых компаний, так и для медицинских учреждений. Поэтому современные диагностические технологии и конкретные документальные факты должны служить арбитром в конфликте интересов между больным и медицинским учреждением.
Гидродинамический конфликт как важная составляющая в лечебном менеджменте сердечно-сосудистых заболеваний
В основе многих проблем кровообращения лежит так называемый гидродинамический конфликт — это вообще terra incognita в осознании даже самых продвинутых врачей. Он, в частности, является причиной возникновения различных отеков в организме человека и особенно опасного — отека мозга. Здесь напомним слова великого русского нейрохирурга М.Н.Бурденка: «Кто будет владеть ключом к лечению отека мозга, то будет обладать ключом к жизни и смерти больного». Этот выдающийся врач собственным опытом пришел к пониманию такого сложного взаимосвязи, однако, к сожалению, не сумел сформировать алгоритмов его коррекции. Сегодня продолжаются теоретизирования вокруг темы набухания и отека головного мозга, однако до сих пор не предложены реальные эффективные алгоритмы выведения больных из этих критических состояний. Хотя появление инвазивных датчиков для измерения внутримозгового давления открывает возможности для создания доказательной базы для мониторинга внутричерепной гипертензии и наработки определенных алгоритмов по персонифицированному подходу к коррекции интракраниальной гиперензии.
Таким образом, даже беглый обзор существующей ситуации в лечебном менеджменте сердечно-сосудистых заболеваний показал, что на современном этапе развития медицинской техники практически отсутствуют интеллектуальные технологии, которые могли бы служить доказательной базой в персонифицированном подходе к лечебному менеджмента ССЗ. Имеющиеся стандартные подходы и фармацевтически мотивированы протоколы лечения носят общий симптоматический подход к популяции и совершенно не учитывают глубины и сложности патологических перестроек сосудистого русла у каждого индивидуумау частности.
Результаты наших исследований
Общая характеристика исследуемых больных
В течение 20 лет на базе Клиники здоровых сосудов и Научного центра «Истина-Веритас» проводилось комплексное исследование состояния кровоснабжения мозга у практически здоровых и больных психоневрологические заболевания в сочетании с исследованием состояния других региональных сосудистых бассейнов.
Всего в структуре исследуемых больных возрастной диапазон колебался от 15-до 89-летнего возраста, женщин было 63%, мужчин 37%. Распределение по полу показало большую частоту обращения за помощью лиц женского пола, что, вероятно, отражало психо-социальную особенность данной группы (Диаграмма 1).
Диаграмма 1. Структура больных по полу.
Основная группа больных была трудоспособного возраста и составляла 48%, подростки составляли 8%, остальные — 44% — люди пожилого и старческого возраста (Диаграмма 2,3).
Диаграмма 2.Розподилення доли взрослых больных по уровню возрастной инволюции.
Мы проанализировали нозологическую структуру больных и выявленные в них гемодинамические расстройства на уровне системы мозгового кровоснабжения (Табл. 1).
| Нозология | 1996- 2000 года | 2001-2005 года | 2006-2010 года | 2011-2015 года | Всего |
| Дисциркуляторная энцефалопатия различного генеза (ДЭ) | |||||
| 1ст. | 255 | 358 | 738 | 1901 | 3252 |
| 2 ст. | 90 | 189 | 476 | 2554 | 3309 |
| 3 ст. | 30 | 54 | 76 | 182 | 342 |
| Апаллический синдром (вегетативный статус) АС (ВС) | 37 | 35 | 23 | 44 | 139 |
| Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) | 64 | 263 | 362 | 284 | 973 |
| Посттравматические энцефалопатии (ПТЕП) | 82 | 342 | 574 | 662 | 1660 |
| Другие заболевания нервной системы (НС) | 54 | 43 | 434 | 538 | 1069 |
| Всего | 612 | 1284 | 2683 | 6165 | 10744 |
Таблиця 1. Структура больных по нозологическим единицам.
В структуре больных ДЭ доминировали больные с проявлениями 1-2 ст., Количество их постепенно возрастала с каждым годом и особенно увеличилась с 2011 года. В последние годы наросла доля больных ДЕ-3 ст. , Что отражает запрос больных с существенным неврологическим дефицитом и их родственников на результативное лечение.
Как видно из таблицы 1, во всех нозологических группах наблюдался рост количества обследованных и пролеченных больных.
Согласно диаграммы, наибольший прирост больных наблюдался в группах больных с МРСК и посттравматическими энцефалопатиями. Следует отметить, что доля больных с другими заболеваниями нервной системы (вегетативные, воспалительные, периферические и дегенеративные заболевания ЦНС) тоже была значимой. У всех больных в этой группе было выявлено сосудистые расстройства в кровоснабжении мозга, однозначно повлияло на течение заболевания. В процессе лечения эта группа больных тоже получала индивидуальное патогенетическое лечение в сочетании с коррекцией сосудистых расстройств.
2. Методы диагностики и доказательной базы инструментального мониторинга в процессе его ангиотерапии
Все больные проходили общеклинические обследования, исследования соматического и психоневрологического, нейродинамического статуса и КТ-МРТ-верификацию картины поражения мозга.
Состояние сосудистой системы мозга исследовался методом ультразвукового сканирования и допплерографии экстра- и интракраниальных сегментов магистральных артерий и вен головы по авторской методике У.Б. Лущик с анализом сосудистых биомаркеров — гемодинамики артериального и венозного русла, оценкой смещения артерио-венозной равновесия, наличии УЗДГ-признаков внутричерепного гидродинамического конфликта и синдромов обкрадывания. (Ссылка на тезисы ЕПМЫ 2015 — копия с этой презентации ниже на рисунке)
Рисунок 4 Образец анализа изменения гемодинамики в магистральных артериях и венах мозга в динамике ангиотерапии
Состояние микроциркуляции исследовался с помощью метода цифровой оптической капилляроскопии и количественно-качественного анализа полученных капилляроскопических изображений с ногтевого ложа четвертого пальца обеих кистей рук — проекции корковых зон мозга. Анализ полученных изображений происходил с оценкой процента дефицита общего кровоснабжения, процента структурных и функциональных расстройств микроангиоархитектоники и процента гидрофильности периваскулярных тканей благодаря технологии сосудистого скрининга.
Рисунок 5 Результаты оценки микроциркуляции благодаря технологии сосудистого скрининга.
3. Анализ результатов лечения сосудистых дизгемий
Исходя из алгоритма работы персонала Клиники здоровых сосудов, всем больным после обследования был предложен план лечения выявленных патологий. Однако часть больных отказывалась от лечения и они составили контрольную группу при корреляционной анализе в катамнезе.
Среди больных, после обследования принимали лечение, мы выделили 3 подгруппы — 1) принимали стандартное лечение, 2) — проходили периодическое персонифицированное амбулаторное лечение, 3) проходили периодическое интенсивное персонифицированное лечение выявленных гемодинамических изменений мониторингу динамики выявленных патологических параметров кровоснабжения.
| Нозология | Всего | Проходили только одну или периодическую диагностику без лечения | Проходили только одну или периодическую диагностику без лечения (%) | Принимали стандартизированное лечение | Принимали стандартизированное лечение (%) | Проходили периодическое амбулаторное лечение | Проходили периодическое амбулаторное лечение(%) | Проходили периодическое интенсивное лечение | Проходили периодическое интенсивное лечение (%) |
| ДЕ | |||||||||
| 1ст. | 3252 | 188 | 5.78% | 348 | 10.70% | 351 | 10.79% | 2365 | 72.72% |
| 2 ст. | 3309 | 63 | 1.90% | 297 | 8.98% | 132 | 3.99% | 2817 | 85.13% |
| 3 ст. | 342 | 21 | 6.14% | 61 | 17.84% | 95 | 27.78% | 165 | 48.25% |
| АС(ВС) | 112 | 4 | 3.57% | 42 | 37.50% | 7 | 6.25% | 59 | 52.68% |
| МРМК | 973 | 41 | 4.21% | 201 | 20.66% | 198 | 20.35% | 533 | 54.78% |
| ПТЕП | 1660 | 58 | 3.49% | 231 | 13.92% | 143 | 8.61% | 1228 | 73.98% |
| Другие заболевания НС | 1069 | 34 | 3.18% | 48 | 4.49% | 55 | 5.14% | 932 | 87.18% |
Таблица 2. Структура больных по алгоритму получения медицинской помощи.
Следует отметить, что доля больных, проходивших только диагностику в 1996-1998 годах составляла 57% против 32% тех, кто начинал амбулаторное лечение и 11% тех, кто получал индивидуально подобранное лечение.
Диаграмма 4. Удельный вес больных, получавших индивидуально ориентированное лечение (1996-2015 гг.)
Из вышеприведенной диаграммы видно неуклонную динамику роста удельного веса больных, получавших индивидуально ориентированное лечение в условиях Клиники здоровых сосудов.
По состоянию на 2015 год показатель удельного веса больных, принимавших индивидуально ориентированное лечение достиг 78% в структуре всех больных, прошедших диагностическое исследование сосудистого русла, что свидетельствовало о росте доверия к методу лечения и эффективность приближенных и длительных результатов лечения.
| Нозология | Эффективность лечения (степень регрессии совокупности патологических признаков) (количество человек) | |||
| 20-30% | 40-50% | 60-80% | 90-100% | |
| ДЕ 1ст. | 213 | 476 | 1063 | 1500 |
| ДЕ 2 ст. | 78 | 340 | 915 | 1976 |
| ДЕ 3 ст. | 81 | 39 | 218 | 4 |
| АС (ВС) | 44 | 13 | 50 | 5 |
| МРМК | 171 | 92 | 563 | 147 |
| ПТЕП | 345 | 280 | 612 | 423 |
| Другие заболевания НС | 176 | 38 | 825 | 30 |
| Всего | 1108 | 1278 | 4246 | 4085 |
Таблица 3. Приближенные и отдаленные результаты эффективности индивидуально ориентированного лечения нозологическим единицам.
Диаграмма 5. Приближенные и отдаленные результаты эффективности индивидуально ориентированного лечения нозологическим единицам.
Таблица 4 и диаграмма 5 демонстрируют общую картину максимальной результативности самого персонифицированного подхода с одной стороны и особенности системных резервов перестройки организма при конкретных нозологиям с поражением нервной системы.
Наиболее эффективным персонифицированное лечение было у больных ДЭ -1-2- стадий, а также у больных посттравматическую энцефалопатией и МРСК и достигало 60-90% регресса неврологического дефицита.
Следует отметить, что положительная динамика в психоневрологическом статусе имела место и в малокурабельных больных апаллический синдром и ДЕ-3 в., Однако такие результаты в основном достигали уровня 20-40-50% в регрессе неврологического дефицита и требовали более тщательного мониторинга при ангиокорекции, поскольку все системы ауторегуляции в различных сосудистых бассейнах организма были резко разбалансированные и в 93% случаев сопровождались патологическими парадоксальными типами реагирования сосудистой системы.
В 97% всех больных первые признаки регресса в клинической картине заболевания наблюдались только после достижения гемодинамическими параметрами 50% — и больше возрастного физиологического уровня мозгового кровоснабжения. У больных ДЭ-1-2 ст. клиническая картина общемозговой и когнитивной симптоматики имела тенденцию к уменьшению интенсивности проявлений и субъективного улучшения самочувствия при общем росте показателей гемодинамики мозга на 30-50%.
Очевидным становится понимание, что при некоторых нозологиям, так называемых некурабельных и малокурабельных (АС или ВС, ГДЕ ИИ, ГДЕ iii), можно достичь лучших результатов лечения и получить стабилизацию гемодинамики при достижении возрастного физиологического уровня восстановленного кровоснабжения.
Однако дальнейшее регресс грубого неврологического дефицита при значительном повреждении мозга требует дополнительных регулярных реабилитационных программ с привлечением специалистов соответствующего профиля — психологов, логопедов, кинезитерапевтив и т.д. Грубые поражения мозга требовали мощной нейропротекторное терапии на фоне восстановленного кровоснабжение головного мозга, расценивалось нами как длительные ишемической-гипоксические поражения мозга на фоне различных патогенетических факторов.
Эффективность и стабильность восстановления гемодинамики при индивидуально ориентированном подходе отличалась в 2-8 раз от результатов, получаемых обычно при стандартных не персонифицированы подходах без применения доказательной медицины.
| Нозология | Побочные явления комплексного лечения | ||||
| (Аллергия, опорно-двигательный аппарат, пищеварительный тракт) | |||||
| 1996-2000 года | 2001-2005 года | 2006-2010 года | 2011-2015 года | Всего | |
| ДЕ 1ст. | 6 | 6 | 3 | 0 | 15 |
| ДЕ 2 ст. | 5 | 5 | 2 | 1 | 13 |
| ДЕ 3 ст. | 2 | 1 | 0 | 0 | 3 |
| АС (ВС) | 3 | 5 | 3 | 1 | 12 |
| МРМК | 2 | 7 | 3 | 0 | 12 |
| ПТПК | 1 | 1 | 2 | 0 | 4 |
| Другие заболеванияНС | 2 | 2 | 1 | 1 | 6 |
| Всего | 21 | 27 | 14 | 3 | 65 |
Таблица 4. Количество побочных реакций комплексного лечения (аллергия, опорно-двигательный аппарат, пищеварительный тракт).
Диаграмма 6. Побочные явления комплексного лечения (аллергия, опорно-двигательный аппарат, пищеварительный тракт).
Таким образом, как видно из вышеприведенной таблицы и диаграммы, побичниих реакции в течение 20 лет удалось практически нивелировать благодаря индивидуально подобранному плана лечения, который учитывал в гемодинамический статус, результаты математического моделирования общего статуса организма и плана минимизации рисков. Больше всего «побочных явлений» лечения наблюдалось у больных АС и МРСК. Именно благодаря этим категориям больных и анализа критических состояний и парадоксальных реакций в период 2000-2005 годов нам удалось прийти к выводу о логике реагирования крайне разбалансированного организма. Поэтому в В последующие годы после 2006 года, удельный вес тяжелобольных резко возросла, а побочные явления и критические состоянии практически нивелировались при индивидуального интенсивного лечения под инструментальным контролем сосудистых технологий. В общем, результаты интенсивного индивидуального лечения отражают восстановление возрастных физиологических гемодинамики на уровне 56-89% от нормы у большинства больных в приближен период времени и их стабилизации и удержания в течение полгода — год в пределах физиологической гемодинамической нормы у большинства больных (78% всех больных) .
Следует отметить, что 34% больных, преимущественно за счет возрастной группы 20-40 лет, после завершения первого курса интенсивной медикаментозной коррекции сосудистого русла и после плановой полугодового перерыва вообще отказались от очередного курса поддерживающего лечения в связи с отсутствием жалоб со стороны сосудистых реакций .
Сегодня наш опыт выведения больных из апаллического синдрома даже в случае длительных бессознательных состояний (продолжительностью несколько лет) позволил по-новому взглянуть на проблему диагностики и лечения сосудистых расстройств. В условиях резкого выраженного дефицита кровоснабжения мозга, когда остаточный уровень кровоснабжения в магистральных артериях мозга колебался на уровне 5-10% от возрастного физиологического уровня, а организм больного в бессознательном состоянии реагировал основном парадоксально даже на малые дозы препаратов (95% больных апаллический синдром, 86% больных МРСК, 99% больных ДЭ 3 ст., что требовало дополнительных усилий и трудовых ресурсов, опытных врачей для курации данной группы тяжелобольных и общепризнанных некабельной больных. Именно наш опыт показал, что малокурабельных больные — это больные с крайне разбалансированной структурой управленческого менеджмента и практически отсутствуют реакция ауторегуляции. Именно поэтому в медицинской практике медперсонал старается избегать их курации. Однако сам факт возможности курации таких тяжелобольных и еще и достижения успешного результата требует новых экономических подходов к оценке стоимости такой персонифицированной комплексной мультидисциплинарной медико-реабилитационной услуги по алгоритму цена-качество-ценность.
Сам факт выведения больных из бессознательного состояния до уровня самообслуживания, а отдельных больных до уровня социальной и профессиональной реабилитации, позволил утверждать, что существуют механизмы восстановления поврежденного мозга путем первичного восстановления физиологического уровня кровоснабжения мозговой ткани и дальнейшего этапа вторичного восстановления функций поврежденного мозга, еще раз подтверждает факт первичности сосудистых дизгемий и вторичности ишемических и метаболических расстройств.
Именно длительные интенсивные медикаментозные курсы лечения и сопутствующего персонифицированного мониторинга гемодинамических и нейродинамических изменений в лечении и реабилитации тяжелобольных психоневрологического профиля позволил нам радикально изменить общепринятые постулаты прошлого века о вторичности сосудистых дизгемий при психоневрологической патологии. Единичные авторы по-прежнему не исключали существенную роль сосудистого фактора в генезисе психоневрологической патологии. Мы лишь попытались проверить эти факты и поставить их на доказательную основу благодаря современным сосудистым технологиям.
Общепринято считать, что именно положительный результат в лечении свидетельствует о правильности подходов, об инновационности в технологиях, а сам факт таких необычных результатов заставляет пересматривать консервативные позиции в медицине и в то же время опровергать устаревшие аксиомы об атрофии и смерть мозга.
Именно такие наработки и результаты восстановления больных с постреанимационной болезнью, в апаллическом синдроме, с сосудистой деменцией позволили проанализировать тактику ведения таких больных и прикладные точки воздействия на живу- и «не очень» живую систему, которая потеряла способность к самоконтролю и ауторегуляции.
Таким образом, наш опыт медикаментозной корректировки и восстановления работоспособности сосудистого русло наталкивает на необходимость рассмотрения вопросов эффективности и результативности лечебного процесса в менеджменте сердечно-сосудистой патологии и контроля качества терапевтического и хирургического методов лечения сердечно-сосудистых болезней.
Обсуждение полученных результатов
1. Теория сосудистого кровопроводу как основа логики перестроек гемодинамики при сосудистых дизгемиях
В основу нашего алгоритма по коррекции кровоснабжение головного мозга мы положили теорию сосудистого кровопроводу, которая позволяет приближенно смоделировать работу сердечно-сосудистой системы и выделить наиболее пораженные сегменты в том или ином региональном бассейне со смещением артерио-венозной равновесия путем применения биомаркеров, которые базируются на методологии получения информации путем ультразвуковой допплерографии (технология ангиомаркерив).
Моделирование каждого конкретного случая происходило по анализу гистограммы сосудистых биомаркеров — ангиомаркерив экстра и интрацеребральных артерио-венозного русла и гистограммы сосудистого скрининга с анализом микроциркуляторной картины ногтевого ложа. Именно такая комбинация в анализе ситуации кровоснабжение на магистральном и микроциркуляторном уровнях позволяла моделировать состояние функциональных и структурных перестроек сердечно-сосудистой системы, которые носили саногенных или патологический парадоксальный характер.
Именно такой подход с учетом модели сосудистого крвоопроводу позволял анализировать не только артериальной и венозной звена церебрального регионального бассейна, но и учитывать признаки гидродинамического внутричерепного конфликта и феномен интраселлярная гипертензии, состояние гидрофильности тканей на уровне микроциркуляции, рассчитывать% общего дефицита кровоснабжения мозга, и детализировать его в зонах васкуляризации ПМА, СМА и ЗМА, ОА.
Следует отметить, что практически во всех нозологических группах, гемодинамическая картина имела высокую степень достоверности — 95-99%, но специфичность параметров была низкой — в пределах 50-60% для каждой нозологии. Это свидетельствует о том, что сосудистую патологию необходимо рассматривать индивидуально, создавать определенные матрицы функционального и структурного поражения различных сегментов ССС, а дальше моделировать различные ситуации, которые бы привели к саногенных перестроек в сосудистом русле, минимизировали все имеющиеся риски и избежали бы критических состояний и побочных реакций при медикаментозном лечении. Фактически, сегодня следует признать, что не может существовать узкая специфичность сосудистой патологии при тех или иных нозологиям, поскольку мы имеем дело с глобальной системой, которая работает на принципах градиента перераспределения давления и объема крови в замкнутой системе соединительных трубок и является уникальной в организме, поскольку обеспечивает жизнедеятельность всего живого организма.
2. Прикладные аспекты применения законов гемодинамики в персонифицированной ангиотерапии
Персонифицированная ангиотерапия требует аналитического подхода к ангиокорекции и ангиотерапии. В первые годы функционирования нашего медицинского центра (а в дальнейшем Клиники здоровых сосудов) на базе НЦ Истина-Веритас, мы заметили, что общепринятые схемы лечения недостаточны для получения желаемого результата по восстановлению адекватного уровня кровоснабжения мозга и минимизации неврологического дефицита. Хирургические методы лечения также не всегда давали устойчивые приближенные и отдаленные результаты.
Поэтому наш поиск оптимальной тактики лечения и курации больных цереброваскулярной патологии продолжался в направлении применения индивидуальных острых фармацевтических проб, мониторинга гемодинамических изменений и исследования продолжительности последействия ангиотерапии. Постепенно, применяя индивидуальный подход и мониторинг изменений гемодинамической картины в процессе лечения, нам удалось отследить целый ряд перестроек в артерио-венозном русле, выйти на феномен артерио-венозной равновесия.
Из вышеприведенных данных видно, что сначала мы придерживались общепринятого подхода в лечении больных — амбулаторное лечение согласно классических схем лечения. Постепенно нозологическая структура больных претерпела изменения за счет обращения за помощью многих больных в тяжелом малокурабельных состоянии течения неизлечимых болезней, что и обусловило потребность в поиске индивидуальных алгоритмов сопровождения и лечения таких больных (ДЦП, эпилепсия, аутизм, апаллический синдром, рассеянный склероз, посттравматическая энцефалопатия и др ..). При обнаружении у таких больных признаков сосудистых расстройств и дизгемий, мы пытались корректировать эти патологические перестройки с позиций нашего опыта индивидуальной ангиокорекции и ангиотерапии под контролем инструментальной диагностики с применением методов УЗ допплерографии и капилляроскопии.
Именно поэтому удельный вес таких больных, нуждающихся индивидуально ориентированного плана лечения и интенсивного курса ангиотерапии выросла до 63% в структуре всех больных, которым была проведена диагностика в 2014 году по сравнению с 18% в 1996 году.
Так, проведя анализ катамнезу наших пациентов, наблюдавшихся в НЦ Веритас течение последних 15 лет, мы получили следующие данные:
| Нозология | Вероятно появление первых признаков положительной динамики по четным (под) системами организма в течение первого индивидуального интенсивного курса ангиотерапии в сочетании с реабилитацией |
||
| 10 дней | 20 дней | 30 дней | |
| Рассеянный склероз | макроциркуляция, микроциркуляция | движения, чувствительность |
координация, эмоции |
| АС (ВС) | макроциркуляция, микроциркуляция | вегетатика, чувствительность |
мышцы, внутренние органы |
| Болезнь Паркинсона | макроциркуляция, микроциркуляция | вегетатика, психосфера |
движения, координация |
| ДЦП | макроциркуляция, микроциркуляция | вегетатика, психосфера |
движения, координация |
| Аутизм | макроциркуляция, микроциркуляция | движения, внимание |
характер, речь |
| Эпилепсия | макроциркуляция, микроциркуляция | судороги, вегетатика |
эмоции, интеллект |
| Инсульт | макроциркуляция, микроциркуляция | вегетатика, движения |
координация, эмоции |
Таблица 5. Динамика первых положительных изменений в течении заболеваний в течение 1-го курса ангиотерапии в сочетании с индивидуальной нейрореабилитационной программой при некоторых малокурабельных нозологических единицах.
В таблице 5 освещена роль мониторинга (плановой диагностики) систем организма на 1-м курсе курации с проявлением среди них наиболее чувствительных к проводимой сосудистой терапии подсистем (коэффициент вероятности 0,75 + -0,2).
Отдельные анатомо-функциональные уровни сердечно-сосудистой, нервной системы, опорно-двигательного аппарата и психической сферы оказались тоже с особенностями восстановления, ранее клинически были виявлени.спостеригалися. Тем самым выясняются некоторые важные взаимосвязи и взаимозависимости межсистемной перестройки в процессе ангиотерапии.
Всего в динамике лечения мы рассматривали плановые курсы лечения с применением индивидуально подобранного лечения и регулярным периодическим динамическим контролем изменений в сосудистом русле в зависимости от течения процесса лечения и достижением стабильности гемодинамики.
| Нозология | Комплексное персонифицированное нейрореабилитационное лечения с эффектом гемодинамического восстановления на 60-100% | |||
| продолжительность 1 курса | количество | межкурсовой период | срок для повторного визита | |
| ДЕ | ||||
| 1ст. | 25-30 дней | 1-2 курса | 30-60 дней | 1 год |
| 2 ст. | 30 дней | 2 курса | 30 дней | 1 мес-1 год |
| 3 ст. | 30 дней | 3 курса | 20-30 дней | ежемесячно |
| АС (ВС) | 30-40 дней | 30-35 курсов | 15-20 дней | 1 мес-2 год |
| МРМК | 30 дней | 2-3 курса | 20-30 дней | 2 мес |
| Инсульт | 30 дней | 3-5 курса | 20-30 дней | 1 мес-1 год |
Таблица 6. Структура продолжительности курса лечения и средней продолжительности периода восстановленной качества жизни больных до повторного обращения.
| Концептуальные терапевтические подходы к лечению сердечно-сосудистых заболеваний | |||||||||
| Нетрадиционной медициной (Аюрведа) | По стандартному протоколу | Персонифицированный | |||||||
| Нозология | отсутствует эффект | умеренный эффект | хороший эффект | отсутствует эффект | умеренный эффект | хороший эффект | отсутствует эффект | умеренный эффект | хороший эффект |
| ДЕ 1ст. | 85-90% | 10-15% | 0% | 0% | 40-50% | 40-50% | 0% | 0-20% | 80-100% |
| ДЕ 2 ст. | 100% | 0% | 0% | 0% | 40-50% | 40-50% | 0% | 0-20% | 80-100% |
| ДЕ 3 ст. | 100% | 0% | 0% | 0% | 40-50% | 40-50% | 0% | 0-20% | 80-100% |
| АС (ВС) | 100% | 0% | 0% | 0% | 75-80% | 20-25% | 0% | 40-50% | 50-60% |
| МРМК | 100% | 0% | 0% | 80-100% | 0-20% | 0% | 0% | 0-10% | 90-100% |
| Инсульт | 100% | 0% | 0% | 60-80% | 20-40% | 0% | 0% | 30-40% | 60-70% |
Таблица 7. Динамика течения заболевания при различных подходах к диагностике и лечению исследуемых больных.
При сравнении различных методов лечения, мы остановились на 3-х подходах: популярная сегодня аюрведа, стандартные методы амбулаторного лечения и персонифицированное интенсивное лечение.
Фактически релаксационные саногенные методологии лечения по типу аюрведы положительно влияли только на пациентов с незначительным когнитивным дефицитом, и незначительно выраженной обще мозговой симптоматикой.
У пациентов психоневрологического профиля стандартное лечение позволяло достичь основном умеренного эффекта в среднем в 40-50% больных. Возможно потому, ранее часто среди неврологических пациентов звучала претензия, неврологи хорошо диагностируют, но плохо лечат.
По нашему мнению, существенный эффект лечения и значительное улучшение клинической картины у исследуемых больных, получивших индивидуально ориентированное лечение под контролем инструментального мониторинга, позволило достичь 70-80% уровня в регрессе психоневрологической симптоматики, даже в малокурабельных больных.
Индивидуальный персонифицированный подход в лечебном менеджменте сосудистых расстройств
Теория сосудистого кровопроводу как основа персонифицированного и предиктивного подхода к ангиокорекции сосудистых расстройств
Может эти определения поставить где-то в начале, потому что понятия используются ранее без объяснения.
Во сердечно-сосудистой системой мы понимаем единый механизм взаимосвязанных замкнутых трубок (сосудов), который обеспечивает в живом организме целенаправленные непрерывные потоки крови — артериальной крови в направлении от сердца (пульсовой помпы) к капилляров органов и тканей и, соответственно, возвращение назад венозной крови (посасывая функция миокарда правых отделов сердца и диафрагмы) от капилляров к сердцу.
Фактически при обнаружении сосудистой патологии именно восстановление кровоснабжение согласно такой идеологии и является миссией нашей индивидуальной коррекции сосудистого русла — ангиотерапии на доказательной инструментальной основе.
Закономерно, что для индивидуального подхода необходимы определенные индикативные параметры, позволяющих отображать фоновые патологические изменения в сосудистой системе на момент начала лечения и в процессе лечения. О некоторых классические параметры мы упоминали в начале статьи. Практика показала, что для формирования объективного взгляда на результаты диагностики и лечения их мало.
О жизнеспособности сосудистой системы в целом позволяет говорить именно контроль изменений в структуре сердечно-сосудистой системы, в котором учтены новые дополнительные параметры, связанные с такими понятиями, как ангиоархитектоника артериального и венозного русла, калибр артерий и вен, типа ответвления артерий и вен, клапанный аппарат, эластичность и тонус сосудистой стенки магистральных, периферических и внутриорганных артерий и вен, артериол и венул, устойчивость каркаса сосудистой стенки артерий и вен к внешним и внутренним воздействиям, изменение формы поперечного сечения сосудов, экстравазальная конфликты, внутрисосудистые конфликты.
Однако все проблемы в кровоснабжении органов вплоть до развития сосудистых критических состояний (гипертонические кризы, абсансы, коллапс, дроп-атаки, инсульт, инфаркт и др.) Происходят именно на уровне срыва компенсации функциональной способности сосудистой системы в бесперебойном снабжение крови в тот или иной орган на уровне регионального сосудистого бассейна или на системном уровне. Именно в скорости процесса развития острой ишемии и скрывается причина внезапности развития сосудистой кризиса и связанной с ней клинической картины.
При таком подходе к работе сердечно-сосудистой системы становится понятным, что критические сосудистые состояния развиваются внезапно как проявление срыва компенсации или декомпенсации в функциональной способности сосудистого кровопроводу к обеспечению бесперебойного и адекватного потребностям организма движения крови — кровотока и кровоснабжения органов и тканей.
Поэтому в процессе проведения сосудистой диагностики и лечения нам необходимо выбрать адекватные нашей технологии контрольные параметры и контрольные дни для отслеживания (мониторинга) патологических или саногенных перестроек сосудистого русла в процессе лечебного менеджмента.
На следующей схеме мы отразили процесс контроля качества изменений в динамике лечения при хронических сосудистых расстройствах (процесс-менеджмент) — ангиотерапии.
Как видно из вышеприведенной схемы, слепой неконтролируемый прием медикаментов не позволяет отслеживать сам процесс лечения и вектор гемодинамических перестроек в сосудистой системе. При применении методов доказательной медицины и периодическом отслеживании динамики изменений гемодинамики — индивидуальном мониторинга гемодинамических индикативных параметров — можно моделировать гемодинамическое картину, прогнозировать ход лечения, проводить риск-менеджмент возможных критических состояний, целенаправленно вести сердечно-сосудистую систему к выбранной цели, отслеживать полученный результат и оценить качество завершенного лечебного процесса согласно ориентовноюи моделлюи восстановления гемодинамических парамет ов у конкретного больного.
Именно такой персонифицированный, индивидуально ориентирован превентивный и предикативный подход на основе наших знаний о гемодинамические расстройства и гемодинамические перестройки мы применяем в практике ангиотерапии.
3. Персонифицированный лечебный процесс-менеджмент с позиций стратегии, тактики и качества достигнутых результатов в лечении сердечно-сосудистых заболеваний и сосудисто-мозговой патологии.
Рассматривая лечебный процесс с позиций основ менеджмента, следует условно выделить определенные стадии этого процесса:
- Стратегическая стадия, где формируется образ конечного результата — полное восстановление структуры и функции ССС, частичное восстановление, выборочная коррекция наиболее угрожающих жизни гемодинамики, профилактическая коррекция и др.
- Исходя из видения желаемого результата, формируем стратегию лечения — радикальную, паллиативную, мягкую или агрессивную, поэтапную или сиюминутную и т.д.
- Тактическая стадия, где формируем план лечения и тактику лечения — оперативная, медикаментозная, комбинированная, смешанная, поэтапная курсовая с ежедневными сеансами мониторинга гемодинамики или с определенными перерывами и т.д.
- Выделяем факторы риска и прогнозируем возможные критические индикативные параметры для отслеживания динамики изменений в живом организме.
- Формируем математическую модель лечебного процесса с прогнозированием всех рисков и поиском путей их минимизации.
Именно при таком подходе к каждому конкретному больному с сосудистыми расстройствами можно персонифицировать все имеющиеся гемодинамические и структурные расстройства, выявить уровень поражения сосудистой системы и попробовать найти оптимальное клиенториентированная решения проблем больного и выявленных объективных изменений в клинико-гемодинамическом статусе больного.
Только обладая определенным арсеналом знаний, инструментального сопровождения и опыта, врач сможет прогнозировать результаты собственного лечения конкретного больного и стремиться работать на желанный результат.
Закономерно, это не рутинный и даже не рядовой случай в работе врача. Это эксперт-уровень работы специалиста новой профессии, которая только зарождается — ангиотерапевта.
Такие специалисты нуждаются глубинных знаний в сосудистой диагностике, медикаментозной и хирургической коррекции и других смежных отраслях ангиологии, гидрогемодинамикы, а также опыта и понимания клинико-инструментальной картины локальных региональных дизгемий и системных расстройств в сердечно-сосудистой системе.
Опыт применения сосудистого скрининга показал, что изменения в сосудистом русле на уровне микроциркуляции происходят заранее к развитию сосудистых критических состояний и это время может измеряться днями, неделями, годами.
Наши предыдущие исследования о наличии признаков Фламмер-синдрома у топ-менеджмер показывают, что ранние изменения в сосудистом русле происходят задолго до манифестации болезни (от 1 до 3-4 лет) и носят Преклиническая характер, зависят от степени психо-эмоционального, интеллектуального и физического нагрузки работников в постоянном стрессовом среде и высокой ответственности за принимаемые решения.
Таким образом, персонифицированная ангиотерапия мониторингу изменений оказалась наиболее эффективной для получения желаемого результата коррекции сосудистых дизгемий и стабилизации полученного результата в ближайший и отдаленный периоды.
2. Патогемодинамични паттерны развития сосудистых дизгемий
Подводя итоги проведенного исследования и анализируя динамику персонифицированной ангиотерапии и ангиокорекции, мы попытались проанализировать те гемодинамические параметры, которые приводили к сосудистым дизгемий и были ключевыми в розбалансуванния всей системы сосудистого кровопроводу конкретного больного.
Всего в анализе гемодинамической ситуации мы применяли 30 гемодинамики, которые отражали состояние артериальной, венозной, артериолярную и венулярных звеньев сосудистого кровопроводу, а также состояние гидрофвильности периваскулярных тканей и интракраниального гидродинамического конфликта, существенно влияло на смещение аретрио-венозной равновесия в ту или иную сторону .
Патогемодинамични паттерны формирования сердечно-сосудистой патологии и сосудистых дизгемий из нормы в гемодинамического кризис
Как видно из гистограммы, первые признаки дизгемий базировались на расстройствах тонуса сосудов с постепенным формированием сложного патогемодинамичного паттерна с отклонением от нормы 5 показателей в течение 2-3 лет, далее эти изменения нарастали как на уровне микро-, так и макроциркуляции. В течение 5 лет в пациентов молодого и среднего возраста наблюдалось развитие полной разбалансировке всех гемодинамики и система сосудистого кровопроводу теряла рычаги ауторегуляции и шансы на самостоятельные саногенные перестройки, наступал полный хаос в работе сосудистого кровопроводу, отвечавший 3-й, самой, стадии хаотического разбалансировке . Закономерно, что все дополнительные внешние и внутренние раздражители сердечно-сосудистой системы при фоновом хаосе 3 стадии не могли адекватно реагировать на изменения метеоситуации, эмоций, особенно при физических и умственных перегрузках, и завершалось сосудистой катастрофой — инсультом или инфарктом, патогенетическая природа катастрофы — геморрагия или ишемия уже не имели значения. Сосудистый кровопровид блокировался в той или иной степени у 83% нелеченных больных при разбалансировке более половины из 30 гемодинамики кровотока.
Именно в таком направлении клинической ангиологии и клинической интерпретации сосудистых дизгемий мы развивались в течение последних 20 лет, стремясь анализировать каждого больного, прогнозировать возможный результат лечения, моделировать возможные варианты ангиокорекции и отслеживать достигнутые изменения во время ангиотерапии, анализировать прогнозируемые и реально полученные риски и результаты при лечения.
Выводы
- Сердечно-сосудистая система — чрезвычайно сложной живой системой с большим количеством переменных синхронизированных гемодинамики, что и ограничивает возможности врачей объективизировать и радикально менять в нужном направлении гемодинамические параметры кровоснабжение органов и систем.
- Для успешного лечебного менеджмента ССЗ на доказательной основе необходимы новые медичниsmart-технологии диагностики и лечения сосудистых дизгемий, которые помогают выявлять ранние изменения в сосудистой системе, прогнозировать риски, моделировать патогемодинамичну ситуацию и мониторить процесс саногенных перестроек гемодинамики, чтобы минимизировать или устранить имеющиеся проблемы в СССР.
- Лечебный менеджмент сердечно-сосудистых заболеваний должен быть ориентирован на положительный результат — восстановление качества жизни, минимизацию жалоб на дискомфорт больного, стабилизации гемодинамики кровоснабжение и восстановление ауторегуляции в фоновом и резервном режимах работы организма.
- Смертность и заболеваемость от сердечно-сосудистых заболеваний можно уменьшить в разы при условии формирования персонифицированных математических моделей сосудистой диагностики, сосудистого мониторинга и персонифицированного предиктивного лечебного процес- и кволити-менеджмента.
- Превентивные сосудистые технологии должны активно применяться в медицинской практике с целью профилактики сосудистых кризов.
- Для обеспечения качества в лечебном менеджменте сегодня существуют эффективные технологии индикативного контроля гемодинамики и их целенаправленной изменения в физиологических показателей, которые можно применять для мониторинга патогемодинамичних изменений в динамике индивидуальной ангиотерапии.
- Внедрение в практику охраны здоровья населения аналитических сосудистых технологий и математических моделей коррекции сосудистых расстройств — необходимое условие успешной первичной и вторичной профилактики ССЗ и недопущения сосудистых критических состояний.
- Индивидуально ориентированная ангиотерапия требует использования современных технологий доказательной медицины с целью инструментального мониторинга динамики саногенных или патологических перестроек сосудистого русла и трансфера экспертных знаний в готовые программные технологические решения на основе использования интеллектуального права.
